Dit formulier kunt u gebruiken om een klacht in te dienen over het Westfriesgasthuis. U kunt een klacht indienen namens uzelf of een van uw naasten met toestemming van betrokkene zelf.
 
 
Als u namens iemand anders de klacht/melding indient, hier aanvinken:
   
Ik dien mijn klacht in (categorie): 
Wat wilt u met de klacht bereiken?
     
Persoonlijke gegevens van patiënt/cliënt (nodig om uw melding correct te kunnen behandelen):
Naam:   
Voorletters:
Geslacht:
Geboortedatum:  (vul in als: dd-mm-jjjj)
Adres (straat, huisnummer):
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
E-mail:   
 
Gegevens gebeurternis of voorval:
Uw klacht gaat over:
Datum gebeurtenis of voorval:  (vul in als: dd-mm-jjjj)
Locatie:
Onderdeel (kliniek/polikliniek):
Afdeling (indien van toepassing):
Naam persoon of functie (indien van toepassing):
Heeft u al gesproken met de
veroorzaker of een medewerker?
   
Omschrijving van gebeurtenis of voorval: 
(gebruik alle ruimte die nodig is; het scherm
geeft u alle ruimte die u nodig heeft)
   
Het kan noodzakelijk zijn dat wij voor de behandeling van een klacht uw medisch dossier moeten raadplegen. Door hier een vinkje te plaatsen, geeft u toestemming voor het indien nodig raadplegen van uw medisch dossier: